怀胎十月是一个既幸福也辛苦的过程，每一个准妈妈在孕育小生命的同时都希望能用一个安全的分娩方式来迎接宝宝的到来。作为准妈妈，您可能听说过头位，有可能听说过臀位；那么，您是否听说过“乌龟”征呢？当胎头娩出后，胎头由前冲状态转为回缩（即“乌龟”征），胎儿颏部紧贴会阴，如同“高领套头”，是肩难产的一种症状，今天，我们就来谈谈肩难产。 肩难产是一种导致严重不良妊娠结局的产科急症， 可以引起产妇子宫破裂、 宫颈或会阴严重撕裂、 产后出血； 新生儿臂丛神经损伤、 锁骨、 肱骨骨折、 窒息、 颅内出血、 缺氧缺血性脑病甚至死亡等。其中， 新生儿臂丛神经损伤最为常见， 发生率为8%～23%， 是产科医疗诉讼和纠纷的常见原因。肩难产发生率不高， 一般在0.2%～3.0%， 但因其准确预测性不高， 是每位助产者不得不时常面对的危急状况。预防和减少肩难产的发生， 恰当处理肩难产， 努力减少母儿并发症是产科临床工作的重要课题。肩难产的定义及临床诊断肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方或者后肩嵌顿于骶骨岬，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，还需要其他操作方法来娩出胎儿肩膀的分娩过程。此定义便于诊断与处理，得到了多数产科界同仁的认可。当胎头娩出后，胎头由前冲状态转为回缩（即“乌龟”征），胎儿颏部紧贴会阴，如同“高领套头”；胎肩娩出受阻，正常宫缩无法使胎肩娩出；此时，胎儿双肩径位于骨盆入口上方，即可作出肩难产的临床诊断。正常体重胎儿发生肩难产时，“乌龟征”并不明显。 肩难产的预测肩难产预测困难，通常认为以下因素容易导致肩难产。孕前危险因素孕妇有肩难产史或巨大儿分娩史，孕妇本人巨大儿，合并糖尿病（GDM）或有妊娠期糖尿病史、高龄、多胎、多产、肥胖、身材矮小、扁平骨盆或者狭窄骨盆等。孕期危险因素妊娠期糖尿病，过期妊娠，可疑巨大儿，妊娠期间体重增加20 kg等。巨大儿是发生肩难产最主要的高危因素。由于胎儿体重增加时，躯体皮下脂肪生长速度大于胎头，双肩径大于双顶径，容易导致肩难产的发生。新生儿出生体重在2500-4000 g时，肩难产发生率为0.3%-1.0%；＞4000-4500 g时，为5%-7%；＞4500-4750 g时，为14.3%；＞4750-5000 g时，为21.1%。需要注意的是，大多数巨大儿能够正常阴道分娩，而且，超过一半的肩难产发生在非巨大儿分娩，临床常见非巨大儿的肩难产较易处理。糖尿病合并妊娠和GDM产妇更容易发生肩难产，其胎肩周径比非糖尿病孕妇的胎儿更大，容易成为胎儿的最大部分从而导致肩难产发生；即使胎儿正常体重，其肩难产发生率也要高出10%。 产程中的危险因素胎头下降缓慢，活跃期晚期延长或者阻滞，第二产程延长或者需要阴道助产者。注意分娩过程中由于助产不当，如强硬牵拉胎头、按压宫底或过早协助胎头外旋也阻碍胎肩的娩出。宫缩乏力也可造成肩难产。肩难产的预防加强孕前和孕期营养指导孕前或者早孕期开始孕期营养的健康教育，减少孕妇肥胖和体重过度增加；加强孕期血糖监测，及早发现糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病，通过饮食控制、运动疗法结合血糖轮廓监测，必要时加用药物，使孕期血糖控制在正常范围，以降低巨大儿发生率。提高巨大儿预测的准确性胎儿体重估计目前尚无统一的公式，一般根据孕妇宫高、腹围及胎儿先露程度，结合超声测量的胎儿双顶径、股骨长、胸围、腹围、双肩径等判定，各指标要进行标准化测量。产程中密切注意异常情况及早识别肩难产，避免胎头娩出后不必要的干预。分娩中注意胎头下降情况，如果宫口开全，羊膜已经破裂，羊水流出，而未屏气用力时测量宫高＞37 cm，应该警惕肩难产可能。注意胎心听诊位置是否随着产程进展而下降，这是胎儿躯干部下降情况的反映。如估计胎儿体重＞4500 g，在试产中产程进展缓慢，则不宜试产过久，应放宽剖宫产指征。若需要阴道助产，注意警惕肩难产发生可能，避免困难的阴道助产。胎头娩出后，等待胎儿完成外旋转，防止人工干预转错方向。做好接产人员模拟培训和团队演练由于肩难产难以预测，因此，产科医生和接产人员应该随时做好处理肩难产的准备，在肩难产发生时立即作出正确诊断并处理。定期的复训演练可以使母儿并发症下降。肩难产的处理一旦发生肩难产，应立即呼叫，请有经验的产科医师、新生儿科医师及麻醉师到场协同抢救，迅速有效地处理，时间尽量控制在5-7 min内，以减少新生儿窒息、产伤等并发症。除非复合先露，脐带是不会受压的，不要试图清理呼吸道并刺激呼吸。停止腹压、不建议按压子宫，腹部的压力使胎儿前肩不断撞击坚硬的耻骨而只会使问题更加严重，可导致胎儿和产妇的损伤风险增大。操作者按照处理步骤有序进行。一般处理降低床头鼓励产妇深呼吸，不要屏气用力，防止胎肩嵌顿加重；屈大腿法产妇平躺，双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，头部抬高下颌贴近胸部，这是肩难产处理的首选方法，也是惟一必须实施的处理方法，有效率达90%。耻骨联合上加压手法在屈大腿的基础上，根据胎头复位后的方向或者阴道检查胎背的方向准确判断胎肩需要旋转的方向。切忌按压宫底，让助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿肩胛骨后方，向胎儿腹部按压，进行连续性用力按压或是间断性用力均可，可使胎儿双肩周径轻度缩小。如果尝试30 s失败后，则考虑下一步的处理方法。充分的会阴切开术未行侧切者立即会阴切开，若已有切口可会阴切口扩大，为操作阴道内的下一步操作手法提供足够大空间。若经产妇会阴软组织较松，也可直接进行手法处理。其他操作包括娩后肩法、Woods法、Rubin法、Gaskin法等，无先后顺序。根据操作者的经验以及患者、医院具体情况决定先实施哪种方法。产后其他注意事项医患沟通及处理记录充分告知产妇及其家属肩难产的并发症，包括短期以及远期，使产妇及家属在充分了解病情的情况下，选择进一步的处理方案。并发症处理认真进行母儿的各项检查，识别并发症，及早诊治。来源：《中国实用妇科与产科杂志》作者：刘群，王谢桐猜你感兴趣的内容，直接回复关键词即可：作梦 | 出汗 | 阴道出血 | 呕吐 | 对食物特别偏好口渴 | 便秘 | 腰酸背痛 | 对味道敏感 | 阴道有分泌物晨吐 | 长痘 | 唾液过多 | 对食物厌恶 | 怀孕情绪起伏不定